049. 충격의 후유증 - 외상후 스트레스장애(PTSD)

살면서 누구나 한 번쯤은 죽을 뻔한 상황이나 이와 비슷한 충격을 경험할 수 있습니다. 놀란 마음은 며칠씩 가슴을 두근거리게 하고 위험했던 상황을 떠 올리게 하며 자다가 꿈에 나오는 경우도 있습니다. 대부분은 시간이 지나가면서 상황이 정리되고 무서웠던 기억이 잊혀지면서 차차 안정을 찾습니다.

 

 

하지만 이러한 사고를 경험하는 사람들 중 열에 한 명은 한 달 이상 지속적으로 악몽에 시달리며 사고에 대한 불안과 긴장이 가시지 않아 작은 소리에도 놀라는 극도의 예민한 상태와 이와는 정반대로 무기력한 상태가 번갈아 가며 나타나는 ‘외상 후 스트레스’를 경험하게 됩니다.

 

 

 

외상후 스트레스장애의 정의

대개는 전쟁이나 재난, 혹은 성폭행이나 교통사고 같은 아주 예외적이고 생명을 위협하는 상황에서 발생합니다. 한번 증상을 경험하게 되면 심한 불안감에 사건을 떠올리게 하는 자극을 피하기 위해 항상 신경을 곤두세우게 됩니다. 성폭력 피해자들이 건장한 남자의 뒷모습만 보아도 위협을 느껴 외출이 힘들어지는 경우가 있고 화재 사고 피해자들은 골목에 가스통을 보면 폭발하지 않을까 두려워 길을 돌아가는 경우도 있습니다. 이러한 과도한 불안감은 생활을 제한하여 심한 경우에는 집이나 방 밖을 나가지 않는 경우로 나타나기도 합니다.

 

 

외상후 스트레스장애는 정신적으로 약하거나 의지가 약해서 그런 것이 아니고 성별이나 연령에 관계없이 올 수 있습니다. 중요한 것은 사고 초기에 적절한 대응을 하게 되면 이런 심각한 상황으로 가는 것을 막을 수 있고 사고에 대한 충격과 불안에서 더 빨리 회복할 수 있다는 것입니다.

 

 

외상후 스트레스장애의 원인

1. 사고충격의 크기

더 큰 사고에서 외상후 스트레스장애가 더 자주 나타나는가에 대해서는 의견들이 다릅니다. 오히려 개인의 기질, 경험이나 사고의 반복이 더 영향을 미치는 것으로 생각됩니다. 과거에도 위험한 일을 당해 크게 놀란 적이 있거나 재난 상황(지진, 홍수)과 같이 위험 상황이 지속되는 경우 발생위험이 높습니다. 또, 신체 손상을 동반한 교통사고나 성폭력 피해처럼 신체적 통증이나 재판 진행으로 인해 사건을 계속 떠올릴 수밖에 없는 상황에서 더 오래 고통받습니다..

 

 

2. 뇌의 변화

뇌에는 위험한 상황에서 우리 몸을 준비시키는 ‘편도’라는 작은 기관이 있습니다. 이 부분이 활성화되면 우리가 위험을 의식하기도 전부터 신속히 몸을 움직여 위험을 피할 준비상태를 만듭니다. 또한 위험이 사라지면 ’전대상피질(anterior cingulate cortex)’이라는 부위가 활성화되어 이 경보신호를 끄고 일상으로 돌아옵니다. 외상후 스트레스장애는 이러한 경보장치가 불필요하게 작동하고 잘 꺼지지 않는 상태입니다. 두 기관 모두 뇌의 깊숙한 곳에 있어서 쉽지 않지만 이를 조절하는 방법에 대한 연구가 계속 진행되고 있습니다.

 

 

3. 다른 정신장애 관련

외상후 스트레스 장애는 기존에 우울장애나 물질관련장애를 가지고 있는 경우 같은 사고를 당해도 발생할 위험이 높고 사고 이후로 증상이 생긴 경우에도 다른 정신장애가 같이 생기는 경우가 많습니다. 따라서 사고 이후에 불면이나 두려움을 음주로 해결하려는 상황이 되지 않도록 주의가 필요합니다.

 

 

외상후 스트레스장애의 증상

외상후 스트레스 장애는 사고 직후에는 사고와 관련된 두려움, 악몽 등이 주된 증상이나 시간이 지나면서 불면증, 우울증, 알코올 의존 등 다양한 문제들이 같이 나타날 수 있습니다.

- 사고와 관련된 악몽
- 사고와 관련된 장면이나 그때 감각, 느낌이 깨어 있는 동한 생생히 재현되는 플래시백
- 작은 소리에 놀라는 예민함
- 사소한 것들이 위태롭고 위험해 보이는 느낌
- 사고를 떠올리는 사람, 장면 등 모든 자극을 피하게 됨
- 가만히 멍하게 있거나 무기력증에 빠짐
- 뭔가 위험한 일이 생길 것 같아 지속적으로 긴장하고 불안해함
- 사람들과 동떨어진 느낌, 나를 이용하려는 것 같은 느낌
- 자신과 다른 사람에 대한 죄책감, 분노 등의 감정

 

 

소아에서의 외상후 스트레스 증상은 성인과 비슷하지만 아래와 같이 약간의 차이가 있을 수 있습니다.

성인에서 나타나는 사고에 대한 악몽, 불안감 등은 소아에서도 마찬가지로 나타날 수 있습니다. 학령전기 아이의 경우 보호자와 떨어지는 것을 심하게 두려워하는 ‘분리불안’이 흔히 나타나고 심한 스트레스 상황에서는 더 어린아이처럼 구는 퇴행도 나타날 수 있습니다. 잠들기 힘들고 자주 깨서 보채는 경우도 있고 사고와 관련된 자극을 피하는 것은 어른과 마찬가지입니다. 소아들은 어느 정도 시간이 지나면 사고를 주제로 한 놀이를 통해 불안감을 해소하려는 모습도 보입니다.

 

 

외상후 스트레스장애의 진단기준

외상후 스트레스장애를 유발할 만한 사건을 경험한 이후 나타나는 증상들에 대해서 관찰하고 평가하며 확진을 내리기 위해서는 사고 이후 1개월간의 관찰기간이 필요합니다. 뇌 MRI검사나 혈액검사로 외상후스트레스 장애를 진단할 수는 없습니다.

 

 

1. 사건/사고

외상후 스트레스를 일으키는 사건은 보통 사람이 일반적으로 겪는 위기 상황을 훨씬 뛰어넘는 정도의 자극입니다. 자신이 직접 크게 다치거나 살해 위협을 당하는 정도의 경험 혹은 타른 사람이 죽거나 크게 다치는 것을 직접 목격한 경우의 중대한 사건들이 증상을 유발합니다. 중요한 것은 증상으로 인해 사고와 관련된 기억을 잘하지 못하는 경우가 있습니다. 사건을 기억해 내면 너무 괴롭기 때문에 심리적인 억압 현상이 나타나서 사고 기억이 잘 나지 않는 경우인데 이럴 경우에는 주변 사람들의 관찰이 정황으로 확인해야 합니다.

 

 

2. 기간

사고 직후 며칠 동안 악몽이나 사고 생각이 반복적으로 나는 것은 정상입니다. 신체 손상이 심한 경우에는 수일에서 11주 정도 이후에 증상이 심해지기도 합니다. 대부분은 1-2주 사이에 좋아지고 경우에 따라서 1달까지도 지속되는 경우가 있습니다. 이렇게 한 달 미만으로 증상이 지속되는 경우 ‘급성 스트레스 장애’로 진단합니다. 외상후 스트레스 장애는 사고 이후 한 달 이상 증상이 지속될 때를 얘기하는데 이는 그 한 달을 기준으로 기간을 넘어가는 경우 그 증상의 정도나 지속기간이 분명하게 심각하기 때문입니다.

 

 

3. 재경험

사고에 대한 생각, 느낌, 감각이 재현되는 것을 말합니다. 종류로는 꿈에 나타나는 악몽과 깨어 있는 동안 경험되는 플래시백이 있습니다. 재경험은 사건 자체와 관련이 있는 모든 자극들이 유발할 수 있습니다. 감전 사고를 경험한 사람이 벼락 치는 것에 놀라거나 화재 사고를 겪은 사람들이 타는 냄새에 예민한 것처럼 말입니다. 때로는 사고와 관련된 사람(사고 당시 같이 있었던 사람)을 피하는 경우도 있고 사고 때 다친 상처가 자극이 될 수도 있습니다. 이러한 재경험을 피하기 시작하면서 점점 더 생활이 위축되고 두려움이 커지게 됩니다.

 

 

4. 과각성

재경험의 고통을 피하기 위해 사고 경험자는 자신도 모르게 계속 신경을 곤두세우고 지내게 됩니다. 항상 신경을 쓰다 보니 극도의 예민 상태가 지속되어 쉽게 피곤해지고 잘 놀라게 됩니다. 잠을 들기도 어렵고 잠을 자주 깨는 것도 가장 흔하게 호소하는 증상들 중 하나입니다.

 

 

5. 회피

재경험을 유발하는 자극들을 피하기 위해서 사고를 떠올리게 하는 모든 자극으로부터 피하려는 경향이 생깁니다. 사고가 발생하면 재빠르게 도망가기 위해서 문에 가까운 쪽에 앉거나 화재 사고를 경험한 사람들은 어둠이 두려워 불을 켜 놓고 자거나 하는 증상들입니다. 이러한 회피는 지나칠 경우 불안감을 더 증폭시킬 수 있습니다.

 

 

6. 부정적 기분

사고 이후에 사람들에 대한 믿음이나 사회나 환경이 안전하다는 믿음이 사라지게 되면 다양한 부정적 감정이 생겨납니다. 두려움, 죄책감, 불신, 피해의식 등이 생기게 됩니다. 재난 직후나 신체 손상이 동반된 경우 상당기간 다른 사람들의 도움에 의지해야 하는 경우에 이러한 경향은 타인의 도움을 받는 것을 어렵게 만듭니다.

 

 

7. 신체검사

의사는 다른 신체 질환이 있는지 신체검사를 하고 건강에 관해 질문할 수 있습니다. 어떤 경우에는 우울증과 같은 공존 질환이 신체 증상들을 많이 나타나게 할 수 있습니다.

 

 

8. 혈액검사

일반혈액검사나 갑상선 기능 검사 등을 통해서 내분비계 등에 이상이 없는지 검사할 수 있습니다.

 

 

9. 정신의학적 평가

정신건강전문가는 증상, 생각, 느낌 및 행동 양상에 대해 묻습니다. 이러한 질문에 대답하기 위해 설문지를 작성하라는 요청을 받을 수도 있습니다.

 

 

10. 심리검사

환자 스스로 작성하는 자가보고척도와 함께, 숙련된 임상심리사와 진행하는 심리검사는 증상 평가와 환자가 가진 방어기제 및 내적 자원의 평가를 통해 치료계획수립에 도움을 줄 수 있습니다.

 

 

 

 

외상후 스트레스장애의 치료

외상후 스트레스장애는 증상이 위중하고 만성적으로 가는 경향이 있어 초기 발견과 지속적인 치료가 필요합니다. 사고 직후 증상이 있는 것은 당연하지만 심각한 외상 사건을 경험한 후에 1주가 경과하여도 증상이 호전이 없거나 악화되는 경우 정신건강의학과 진료를 받는 것이 좋습니다.

 

 

치료는 증상 개선을 위한 약물치료와 안정화 요법, 노출요법, 안구운동 민감소실 및 재처리 요법과 같은 정신치료가 있습니다. 대개 증상이 심한 급성기에는 약물치료를 주로 시행해 재경험이나 과각성 증상을 주로 조절하고 사고 기억을 다룰 수 있을 정도가 되면 정신치료 쪽으로 집중하게 됩니다. 어떤 경우에도 자신이 안전하다는 경험을 할 수 있도록 하는 안정화가 매우 중요합니다.

 

 

1. 약물치료

외상후 스트레스장애는 정신건강의학과 장애 중에서 매우 심각한 질환에 속합니다. 만성화되는 경우도 드물지 않고 능력 손상도 심합니다. 사고 직후에 증상이 있는 것은 자연스러운 일이라서 그때는 일반적으로 약물치료는 하지 않을 수 있습니다. 하지만 증상이 심할 때에는 교감신경 차단제 등의 약물치료를 시행할 수 있습니다. 

 

한 달 이상 증상이 지속되는 경우에는 약물치료를 고려할 수 있고 그전에라도 지나치게 증상이 심하고 특히 불면이 심할 때에는 적극적으로 약물치료를 하는 것이 좋습니다. 치료 초기의 과각성, 불면 등은 약물치료와 안정화기법 등을 중심으로 하게 되고 이런 증상들이 다소 안정되고 나면 회피증상에 초점을 맞춰 안구운동 민감소실 및 재처리요법(EMDR)이나 노출요법 등의 정신심리요법을 시행합니다.

 

O 수면제
사고 직후에는 사고의 충격이나 신체손상에 의한 통증으로 불면증이 흔히 동반됩니다. 하루 이틀 정도는 참고 기다려보는 것도 방법이지만 불면이 심하거나, 생활리듬이 깨진 경우, 사고 전에도 불면증이 있던 경우는 수면제를 복용하면 회복에 도움이 됩니다. 긴장, 불안 등은 불면이 지속되는 상태에서는 정신적, 신체적 회복에도 영향이 있어 초기에 잠을 잘 자는 것은 중요합니다. 신체적 외상이 심하거나 노인에서는 경우에는 밤에 헛것을 보거나 조리에 맞지 않는 말을 하는 ‘섬망’ 증상을 보이기도 하는데 시간이 지나면 좋아지지만 수면을 유지하고 사고 예방을 위해서 약물 사용이 필요할 수 있습니다.

O 항우울제
외상후 스트레스장애에 효과성이 인정된 약물은 항우울제로 개발된 세로토닌재흡수차단제입니다. 이 약물군은 외상후 스트레스장애 환자에서 부정적 생각을 줄여주고, 불안감이나 긴장감에 효과가 있습니다. 물론 수면, 통증 등 다른 증상에 필요한 약들이 같이 사용되기도 합니다. 항우울제는 그 효과가 2-3주 후 나타나므로 초기 적응 기간을 잘 넘겨서 꾸준히 복용하는 것이 중요합니다. 약물 사용 초기 불편감은 무력감, 멍한 느낌 등이 있습니다. 심할 때는 의사와 상의하여 용량을 조절하거나 종류를 바꿔보는 것도 좋습니다. 의사가 약을 처방할 정도의 상태는 저절로 좋아지기에는 시간이 많이 걸리거나 증상이 심한 경우입니다.

O 항불안제
불안과 놀람 증상이 심한 경우에는 벤조다이아제핀계 항불안제가 사용되기도 합니다. 불안과 놀람 증상이 심한 경우에는 벤조다이아제핀계 항불안제가 사용되기도 합니다. 항불안제는 즉각적인 효과가 있으므로 불안 증상이 심한 초기 환자에서 흔히 사용이 되지만 습관성의 우려가 있어서 단기간으로 사용하는 것이 권장됩니다. 증상의 호전만을 위해서 항불안제만을 반복해서 지속적으로 복용하면 후에 의존의 우려가 있으니 반드시 전문의와 상의하면서 사용해야 합니다.

O 기타
특히 사고 직후의 과도 각성을 줄이기 위하여 교감신경 차단제를 사용하기도 하며 증상에 따라 기분 안정제 및 항정신병약물을 사용하는 수도 있습니다.  

 

사고 이후에 정신과 약물 치료가 필요한 이유는 사고 충격에서의 정신적 회복은 사고에 대한 기억을 내가 조절하고 안정을 되찾는 데 있습니다. 이러한 회복 과정은 일상적인 생활에서도 일어나며 상담이나 정신치료 등 전문가의 도움을 받아 더 효율적으로 이루어질 수도 있습니다. 하지만 사고 초기에 불면, 긴장 등이 너무 심해 일상생활에 지장이 있거나 사고로 인한 공포, 불안 증상이 심한 경우에는 이러한 회복 과정에 장애가 생깁니다. 약물치료는 이러한 정상적인 회복과정에 장애가 되는 문제들을 없애 주는 역할을 합니다. 이러한 치료 순서가 뒤바뀌는 경우 치료과정이 훨씬 고통스럽거나 장시간을 요구할 수 있습니다.

 

 

2. 정신치료

사고를 동반하는 외상후스트레스 장애는 다양한 부정적 감정들을 같이 불러일으킵니다. 사고 당시의 자신의 행동이나 타인의 행동에 대한 원망, 분노, 죄책감 등이 심하게 나타납니다. 불안증상이나 놀람이 자신의 나약함을 드러내는 것 같아서 두려운 마음도 들고 다시 사회로 복귀할 수 있을까 하는 불안감도 생깁니다.

 

사고를 당하게 되면 주위 사람들과 사회에 대한 신뢰가 깨지고 자신과 타인에 대해서 의심하는 마음이 자주 들게 됩니다. 특히 대형 사고나 재난의 경우 여러 가지 법적인 문제 등 평생 해보지 않은 여러 일들에 부딪히게 되면서 안 그래도 힘든 몸과 마음에 더 큰 부담이 됩니다. 이러한 과정에서 생기는 복잡한 생각이나 감정들을 정리하는 것을 돕는 것이 증상의 조절만큼이나 중요한 치료 내용입니다.

O 안정화기법
불안과 긴장은 몸으로 기억됩니다. 우리는 불안이나 두려움, 긴장이 있을 때 자신도 모르게 긴장된 자세를 취하게 됩니다. 몸은 웅크려지고 목, 어깨 근육에 힘이 들어가고 호흡이나 맥박은 빨라집니다. 이러한 변화는 무의식 중에 일어나며 이러한 자세는 다시 불안한 생각을 유발하는 악순환이 됩니다. 우리는 이러한 무의식적인 불안 자세를 의식하고 편안하고 안정된 자세를 취함으로써 몸의 긴장을 줄이고 이로 인해 유발되는 불안한 생각을 줄일 수 있습니다. 심호흡, 복식호흡, 착지법, 나비포옹법 등의 기법들이 있고 누구나 쉽게 할 수 있습니다. 상식적으로 생각하면 다 이해되는 내용이지만 막상 혼란스러운 마음상태에 있는 사고 경험자들은 이를 차분히 시행할 심적 여유가 없습니다. 안정화 기법은 초기 불안증상 감소에 매우 효과적입니다.

O 노출요법 (PE; Prolonged exposure)
사고에 대한 기억은 다른 모든 기억들처럼 시간이 지나면 차차 감소하게 됩니다. 정확히는 기억을 지우는 것이 아니라 기억을 덧입히는 과정을 통해 고통스러운 기억이 줄어들게 됩니다. 어려서 물에 빠져 공포가 생긴 사람이 커서 아이와 물놀이를 하며 차차 물에 대한 느낌이 두려움에서 즐거움으로 바뀌는 것처럼 말입니다. 이를 위해서는 사고 충격보다는 훨씬 낮은 단계의 자극에 단계별로 노출되는 과정이 필요합니다. 일반적으로는 본인이 주변사람들에게 내색하지 않고 감당할 수 있는 정도의 자극에서 시작해서 점점 단계를 올려가는 것입니다. 흔한 오해는 사고에 대한 공포감이 있는 경우 이를 떠올릴 모든 자극을 차단해 주는 것이 도움이 될 거라고 생각할 수 있는데 반대로 감당할 수 있는 정도의 분량으로 노출을 시켜주는 것이 두려움에 대한 내성을 갖게 되는데 더 도움이 됩니다.

O 안구운동 민감소실 및 재처리요법(EMDR; Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
EMDR은 눈으로 좌우로 움직이는 불빛을 쫓아가면서 사고에 대한 기억을 회상해 치료하는 방법입니다.
사고에 대한 생각의 재현으로 인한 고통, 긴장을 눈의 움직임과 심호흡, 몸의 느낌 등을 통해 안정화하면서 더 깊이 있게 들어가는 방법입니다.
이 치료법은 별도의 교육을 받고 자격을 갖춘 치료자가 시술하는 보다 전문적인 치료법입니다.
특히 오랜 시간 회피로 인해 억눌려 있던 트라우마의 경우에 더 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
<출처 : 국가정신건강정보포털>